特定医療費(指定難病)支給認定申請について
特定医療費(指定難病)支給認定申請に必要な書類
- 臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書[PDFファイル/319KB]
臨床調査個人票の情報を治療薬開発などの研究に利用するため、ご協力をお願いします。
同意いただける場合は、ご提出をお願いします。
臨床調査個人票利用の同意に係るリーフレット[PDFファイル/1MB] - 臨床調査個人票(新規) ※病院で記入
臨床調査個人票様式(厚生労働省のページへ) - 健康保険証のコピー ※マイナンバーカードでの代用はできません。
- 世帯全員の住民票
- 世帯の所得が確認できる書類
- 医療保険の所得区分に関する同意書[PDFファイル/74KB]
※上記5,6の書類については、マイナンバーカードのコピーのご提出で書類の省略をできる場合があります。詳しくは特定医療費(指定難病)のしおりをご確認ください。
- 特定医療費(指定難病)支給認定申請をされる方へ
特定医療費の助成制度や申請書類の詳細については下の「しおり」をご覧ください。
特定医療費(指定難病)のしおり[PDFファイル/1MB] -
申請可能な疾病名の一覧
厚生労働省リーフレット[PDFファイル/929KB] -
その他申請・届出に必要な様式
特定医療費(指定難病)変更届[PDFファイル/492KB]
特定医療費(指定難病)支給認定申請書(変更)[PDFファイル/570KB]
このページの掲載元
- 国保・健康増進課
- 郵便番号 850-8570
長崎市尾上町3番1号 - 電話番号 095-824-1111
- ファックス番号 095-895-2575