補償・福祉
事業の種類 |
様式番号 |
請求書・申請書・添付書類 |
認定 |
様式第1号 |
公務災害認定請求書[Wordファイル/21KB] |
様式第2号 |
通勤災害認定請求書[Wordファイル/20KB] |
支部様式第1号 |
現認書・災害発生状況報告書[Wordファイル/17KB] |
支部様式第7号 |
第三者加害報告書[Excelファイル/23KB]
支部様式第7号 第三者加害行為現状(結果)報告書[Wordファイル/29KB]
|
支部様式第8号 |
念書[Wordファイル/22KB] |
支部様式第9号 |
確約書兼同意書[Wordファイル/18KB] |
支部様式第10号 |
示談書[Wordファイル/16KB] |
支部様式第12号 |
同意書[Wordファイル/24KB] |
様式7 |
事故発生状況報告書(交通事故関係)[Wordファイル/17KB] |
支部様式第11号 |
腰部・頚部疾患所見書[Wordファイル/18KB] |
別紙 |
公務災害防止対策実施報告書[Excelファイル/21KB] |
療養補償 |
様式第5号 |
療養の給付請求書[Wordファイル/17KB] |
様式第6号 |
療養補償請求書[Excelファイル/41KB] |
調剤費請求明細(3号紙)[Excelファイル/17KB] |
訪問看護事業者の証明(4号紙)[Excelファイル/18KB] |
支部様式第2号 |
看護必要証明書[Wordファイル/20KB] |
支部様式第3号 |
個室・上級室証明書[Wordファイル/24KB] |
支部様式第4号 |
移送費明細書[Wordファイル/20KB] |
支部様式第5号 |
治ゆ報告書[Wordファイル/18KB] |
支部様式第6号 |
転医届[Wordファイル/17KB] |
様式第38号1号紙 |
療養の現状等に関する報告書(1号紙)[Excelファイル/21KB] |
様式第38号2号紙 |
療養の現状に関する報告書(2号紙)[Excelファイル/15KB] |
休業補償 |
様式第7号 |
休業補償請求書・休業援護金申請書[Excelファイル/40KB] |
様式第8号 |
休業補償請求書・休業援護金申請書(離職者用)[Excelファイル/38KB] |
傷病補償 |
様式第3号 |
傷病等級該当について(申請)[Wordファイル/14KB] |
様式第49号 |
傷病特別支給金申請書等[Excelファイル/27KB] |
様式第39号 |
障害の現状報告書[Wordファイル/20KB] |
障害補償 |
様式第9号 |
障害補償年金請求書等[Excelファイル/33KB] |
様式第16号 |
障害補償年金差額一時金請求書等[Excelファイル/33KB] |
様式第18号 |
障害補償年金前払一時金請求書[Excelファイル/28KB] |
様式第11号 |
障害補償一時金請求書等[Excelファイル/32KB] |
様式第10号 |
障害補償年金請求書等(特殊公務災害・国際緊急関係)[Excelファイル/37KB] |
様式第17号 |
障害補償年金差額一時金請求書等(特殊公務災害・国際緊急関係)[Excelファイル/36KB] |
様式第12号 |
障害補償一時金請求書等(特殊公務災害・国際緊急関係)[Excelファイル/33KB] |
様式第13号 |
障害補償変更請求書[Wordファイル/31KB] |
別紙1 |
残存障害診断書[Wordファイル/27KB] |
別紙2 |
残存障害診断書(精神・神経の障害)[Wordファイル/21KB] |
様式第40号 |
障害の現状報告書(障害補償年金)[Wordファイル/18KB] |
介護補償 |
様式第13号の2 |
介護補償請求書[Excelファイル/35KB] |
遺族補償 |
様式第14号 |
遺族補償年金請求書等[Excelファイル/43KB] |
様式第19号 |
遺族補償年金前払一時金請求書[Excelファイル/29KB] |
様式第20号 |
遺族補償年金支給停止申請書[Wordファイル/18KB] |
様式第21号 |
遺族補償年金支給停止解除申請書[Wordファイル/16KB] |
様式第23号 |
遺族補償一時金請求書等[Excelファイル/35KB] |
様式第15号 |
遺族補償年金請求書等(特殊公務災害・国際緊急関係)[Excelファイル/45KB] |
様式第24号 |
遺族補償一時金請求書等(特殊公務災害・国際緊急関係)[Excelファイル/39KB] |
|
生計関係証明書[Wordファイル/16KB] |
様式第41号 |
遺族の現状報告書[Wordファイル/22KB] |
葬祭補償 |
様式第25号 |
葬祭補償請求書[Excelファイル/25KB] |
その他の
福祉事業
|
様式第42号 |
福祉事業(外科後処置 アフターケア)申請書[Excelファイル/60KB] |
様式第43号 |
福祉事業(リハビリテーション)申請書[Excelファイル/29KB] |
様式第44号 |
福祉事業(補装具)申請書[Excelファイル/31KB] |
様式第46号 |
福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書[Excelファイル/32KB] |
様式第47号 |
福祉事業(奨学援護金)申請書[Excelファイル/31KB] |
様式第49号の2 |
福祉事業(長期家族介護者援護金)申請書[Excelファイル/35KB] |
様式第48号 |
福祉事業(就労保育援護金)申請書[Excelファイル/34KB] |
様式第50号 |
福祉事業(旅行費)申請書[Excelファイル/28KB] |
未支給の補償・福祉事業 |
様式第26号 |
未支給の補償請求書等[Excelファイル/23KB] |
平均給与額 |
平均給与額算定書[Excelファイル/33KB] |
日常生活状況申立書 |
日常生活状況申立書[Wordファイル/19KB] |