長崎県 NAGASAKI PREFECTURE

治療費について

公務（通勤）災害に認定されると、「療養補償」として治療費を補償します。

療養補償は、次に掲げる療養の範囲内で個々の負傷又は疾病について医学上又は社会通念上必要、かつ、相当と認められるものに限られます。

【地方公務員災害補償法第27条】

1. 診察
2. 薬剤又は治療材料の支給
3. 処置、手術その他の治療
4. 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
5. 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

基本的には健康保険における療養の給付と同様の補償としており、健康保険の適用対象外となる療養内容は原則として療養補償の対象外となります。
また、「医師の指示によらずに同一期間に複数の医療機関を受診した場合の重複する治療費」や「医師の指示によらないマッサージ、はり、きゅうの施術費用」、「本人の希望により個室又は上級室に入院した場合の室料差額」等は療養補償の対象とはなりませんのでご留意ください。

事務手続の流れ

本来ならば、被災職員が医療費の全額を医療機関に支払った後に基金に対して請求するものですが、被災職員の負担が一時的に大きくなることから、実務においては、被災職員が基金に対して請求は行うものの、その受領を医療機関に委任することによって、被災職員が一時的にせよ費用の立替えをしなくて済む方法（受領委任）が採られています。
なお、公務（通勤）災害による傷病の診療に際し、原則として保険証（共済組合員証等）は使用できません。
したがって、災害の認定手続中は医療機関にその旨を申し出て、診療費の請求や保険証（共済組合員証等）による取扱を見合わせてもらうよう協力を求め、認定通知書を受け取った後、速やかに医療機関に提示し、療養補償の手続を進めてください。
しかし、認定手続に時間を要する場合や医療機関の協力が得られない場合等で、やむを得ず保険証（共済組合員証等）を使用したり、全額自己負担したりした場合は、自己負担した額を療養補償請求書で被災職員本人が基金へ請求することができます。
共済組合等から医療機関に支払われた費用については、後日基金から共済組合へ支払うこととなりますので、公務（通勤）災害認定請求時には、保険証（共済組合員証等）の利用状況を報告するようにしてください。

各種様式については、「様式集」を参照の上、ご活用ください。

指定医療機関（県内指定医療機関一覧［PDFファイル／83KB］）を受診する場合

1. 様式第5号 療養の給付請求書［Wordファイル／17KB］

非指定医療機関を受診する場合

1. 様式第6号 療養補償請求書［Wordファイル／52KB］
2. 歯科診療明細（歯科を受診の場合は様式第6号の2号紙に代えて提出してください。）

※2号紙及び歯科用診療明細については、レセプト（診療費請求明細書）を添付することにより必要事項の記入を省略することができます。

薬局を利用する場合

1. 療養補償請求書（様式第6号の1号紙及び3号紙［Wordファイル／22KB］）
   ※3号紙については、レセプト（調剤費請求明細書）を添付することにより必要事項の記入を省略することができます。

自己負担した場合

1. 療養補償請求書（様式第6号の1号紙・2号紙又は3号紙）
2. 領収書（原本のみ有効）
3. その他以下に掲げる治療を行った場合に必要となる書類

転医について

転医については、医療上又は社会通念上必要であると認められる場合に療養補償の対象となり、次の場合に原則として認められます。

• 災害のあった最寄りの医療機関で応急手当を受けた後、療養に適した医療機関に転医する場合
• 療養の経過上、勤務先又は自宅から通院に便利な医療機関に転医する場合
• 療養の経過上、他の医療設備のある医療機関に転医することを医師が認めた場合

・重複診療、その他被災職員の恣意による場合は、原則として必要な療養とは認められず、初診料、各種検査料等転医前の医療機関の療養と重複する費用や移送の費用は支給されません。

・転医に際しては、速やかに支部様式第6号 転医届［Wordファイル／17KB］を所属の公務災害担当者を経由して支部へ提出してください。

療養開始後、一定期間が経過した場合について

療養開始後1年6カ月

療養開始後1年6カ月経過した時点で傷病が治っていない場合には、経過日後1カ月以内に医師による証明がされた様式第38号 療養の現状等に関する報告書［Wordファイル／21KB］の提出が必要となります。

なお、その後更に6カ月経過して療養を継続している場合は、再度提出することとなります。

療養補償の終了について

療養補償は、認定傷病が治ゆした時をもって終了となります。同一の事故によって生じた負傷又は疾病が2以上ある場合には、全ての傷病が治ったときをもって治ゆとします。治ゆした場合には、速やかに支部様式第5号 治ゆ報告書［Wordファイル／20KB］に必要事項を記入し、所属の公務災害担当者を経由して支部へ提出してください。

【職権による治ゆ】
診療内容や、療養経過報告書又は療養の現状等に関する報告書の内容を審査した結果、支部専門医より治ゆと認められると指摘されたものについては、追加調査の上、職権での治ゆ認定を行うことがあります。

「治ゆ」の考え方について

地方公務員災害補償法上の「治ゆ」の考え方は、「完全治ゆ」以外に、「医学上、一般的に承認された治療方法によっては、療養の効果を期待し得ない状態となり、かつ残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態になった時点（症状固定）」についても「治ゆ」と考えます。

療養の効果を期待し得ない状態とは、

1. 治療行為が終了し症状は固定しており、定期的に通院して経過観察等の状態
2. 受傷個所に疼痛等が残っていて、疼痛緩和等の対症療法の状態

などで、具体的には

• 骨折等の傷病部位が癒合して、定期的に経過観察を行っている状態
• 既に治療行為が終了して、定期的に痛み止めの薬剤等を処方されている状態
• やけどなどの瘢痕に対して、軟膏・湿布等による対症療法の状態
• 腰痛などの疼痛に対して、マッサージ・電気療法・鍼灸等による緩和治療の状態

などが考えられます。
治ゆ後は、上記の緩和治療・対症療法等については、「療養補償」の対象外となりますが、共済において療養の給付を受けることができることとなっています。「公務災害又は通勤災害を受けた者の治ゆ認定後の症状に対する地方公務員等共済組合法に基づく療養の給付について」（昭和54年12月10日地基企第51号）［PDFファイル／69KB］
ただし、残存障害が地方公務員災害補償法で定める障害等級に該当する程度の場合は、福祉事業（アフターケア、リハビリテーション等）の対象となる場合があります。

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