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県の担当課 :福祉保健部・国保・健康増進課
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申請名 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請(新規・併院)
必要な様式名 (様式1号) 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(新規・併院)(1枚)
(様式1-2号)医師の意見書(1枚)
内容説明 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業の対象となる疾患に関する医療を新規に受けようとするとき、又は、既に医療受給者証を有している方が、医療機関を追加したい場合に申請してください。新規の申請の場合は、必要書類を添えて申請してください。 
受付窓口 県の国保・健康増進課
(〒850-8570 長崎市尾上町3番1号)
問い合せ先 長崎県国保・健康増進課 電話(代表)095-824-1111(内線)2496
メールアドレス 福祉保健部 国保・健康増進課

※リンクをクリックするとメールのあて先・件名欄が既に入力された状態で、
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注意事項 新規申請の場合、医師が記載した(様式1-2号)意見書(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者の方を除く。)、住所が確認できる公的書類(住民票や運転免許証の写し等)、健康保険証の写し、特定疾病療養受療証(但し、血友病A、血友病B、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者に限る)、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者については、HIV感染者であることが確認できる書類裁判所により交付された、裁判による和解調書の抄本等)を添えて申請してください。  
様式ダウンロード
□doc□(様式1号) 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(新規・併院)(DOC/23KB)
□doc□(様式1-2号)医師の意見書(DOC/17KB)
□pdf□(様式1号) 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(新規・併院)の記入例(PDF/292KB)
この申請に関する
お問い合せ先
長崎県国保・健康増進課 電話(代表)095-824-1111(内線)2496
この申請の担当課
(お問い合せ先)
福祉保健部・国保・健康増進課

電話 095-824-1111(代表)  ※担当課とご用件をお伝えください。


※ダウンロードした様式の内容については、こちらの担当課へお問い合わせください。

この申請の
受付窓口
県の国保・健康増進課
(〒850-8570 長崎市尾上町3番1号)

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