様式第１号

年　　月　　日　 　　

地方卸売市場開設認定申請書　　

　　長崎県知事　　　　　様

地方卸売市場の名称　　　　　　　　　　　　　

申　請　者　住　所　　　　　　　　　　　　　

法　人　名　称　　　　　　　　　　　　　　

代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　

　　地方卸売市場の開設の認定を受けたいので、卸売市場法第13条１項の規定により次のとおり申請します。

１．開設者等
地方卸売市場を開設
しようとする者	住　　　　　　　所		
	氏　　　　　　　名
代表者の役職及び
氏　　　　　　名		
地方卸売市場の名称		
地方卸売市場の所在地		
連絡先		
改正前の開設年月		

２．施設
施設の名称	設置年月	面積	施設の名称	設置年月	面積	
	年　　月	㎡		年　　月	㎡	
	年　　月	㎡		年　　月	㎡	
	年　　月	㎡		年　　月	㎡	
	年　　月	㎡		年　　月	㎡	
（注）卸売場、仲卸売場および倉庫（冷蔵又は冷凍で保管するものを含む）については、生鮮食料品等の区分ご
　　　とに記載すること

３．取扱品目並びに品目ごとの数量・金額

　(１)　取扱品目：

　(２)　取扱品目ごとの数量及び金額の実績及び見込み
取扱品目	実績（　　　　年度）	見込み（　　　　年度）	
	トン

千円	トン

千円	
	トン

千円	トン

千円	
※　実績の欄には直近年度の数量および金額を記載し、見込みの欄には申請年度の見込み数量および金額を記載
※　花きについては、金額のみを記載

４．卸売市場の業務運営体制

　（記載上の注意）
　組織図で示し、各部門担当役員の氏名、担当業務の従業員数および業務概要を付記すること。（別添可）

５．開設者の財務状況（直近の年度について記載すること）

　(１)　収支状況
民設
準公設	資本金	資本合計（純資産額）	経常損益	
				
公設	総収入	うち使用料	うち一般会計からの繰出金	
				
	総支出	うち市場管理費	うち建設改良費	
				
※　直近年度の貸借対照表及び損益計算書並びに申請年度の貸借対照表及び損益計算書の見込みを添付すること
※　地方公共団体が申請する場合には、（様式第１号別表）に記載の上添付すること。

　(２)　長期借入金及び起債の返済・償還計画
年　度	元　金	利　子	元金+利子	
年度
（直近年度）	千円	千円	千円	
年度				
年度				
年度				
年度				
※　事業年度における長期借入金及び起債について、各年度末における長期借入金及び起債の残高の見込みを記
　　載すること。

６．卸売業者の財務状況（直近の年度について記載すること）
名称	代表者名	取扱品目	資本金	資本合計
（純資産額）	経常損益	取扱実績	
						トン
千円	
						トン
千円	
※　開設者と卸売業者が同一会社の場合は記入を省略できる
※　開設者と卸売業者が異なる場合は、卸売業者の直近年度の貸借対照表及び損益計算書を添付すること
※　純資産額については、賃借対照表の純資産額合計を記載する。

７．取引参加者等の状況
（単位：社または人）　　　
取扱品目	仲卸業者	小売業者	仲買業者	加工業者	他市場の
卸売業者	その他	計	

※　市場の取扱品目ごとに記載すること

（添付書類等）
新たに開設認定を申請する者
	既に改正前の卸売市場法における
開設許可を受けている者	
○　業務規程
○　長崎県卸売市場法施行細則様式第１号別紙
○　地方公共団体が申請する場合には、長崎県卸売市場法施
　　行細則様式第１号別表
○　開設者に関する書類
・　定款
・　登記事項証明書
・　役員名簿及び役員の履歴書
・　長崎県卸売市場法施行細則様式第９号（開設者が事業の
　　開始後１年を経過していないものである場合にあって
　　は、申請の日を含む年度の事業計画書）
・　卸売市場の施設の配置図
○　卸売業者に関する書類
・　定款
・　登記事項証明書
・　役員名簿
・　長崎県卸売市場法施行細則様式第４号（卸売業者が事業
　　の開始後１年を経過していないものである場合にあって
　　は、申請の日を含む年度の事業計画書）	○　業務規程
○　長崎県卸売市場法施行細則様式第１号別紙
○　地方公共団体が申請する場合には、長崎県卸売市場法施
　　行細則様式第１号別表	

【様式第１号別表】

地方公共団体が開設する地方卸売市場の財務状況資料　　 
　(１)　収支状況
収入	実績
（　　年度）	見込み
（　　年度）	支出	実績
（　　年度）	見込み
（　　年度）	
総収入			総支出			
　前年度繰越金			　市場管理費（営業費用）			
　使用料計			　　人件費（※３）			
　　売上高割使用料			　　事務費（※４）			
　　面積割使用料			　建設改良費（総事業費）			
　　と畜場使用料			　　うち付帯事務費			
　　その他			　　うち補助対象事業費			
　地方債起債			　　　うち付帯事務費			
　国庫補助金			　地方債償還金			
　　うち建設改良に係る補助金			　　利息償還金			
　都道府県補助金			　　　うち市場事業に係る償還金			
　　うち建設改良に係る補助金			　　　　うち建設改良に係る償還金			
　一般会計からの繰出金			　　　　　うちＨ４年度以降許可債分
（※５）			
　　指導監督的経費繰出金						
　　建設改良繰出金			　　元金償還金			
　　と畜事業費繰出金			　　　うち市場事業に係る償還金			
　　その他繰出金			　　　　うち建設改良に係る償還金			
　貸付金			　　　と畜事業に係る償還金			
　貸付金利息			　　企業債取扱諸費			
　受取利息及び配当金			　繰上充用金			
　その他			　貸付金			
　　うち受益者負担金分（※
１）			　その他			
　　うち○○○○（※２）						
						
			翌年度繰越金			
※１　受益者負担分は、卸売業者等の光熱費等使用料として業者が負担すべき費用分を記入。
※２　その他のうち受益者負担金分以外で額が大きな項目を記入。
※３　人件費は、給与、退職金、賃金、報酬、諸手当、法定福利費、厚生福利費を加算したものを記入。
※４　事務費は、市場管理費から人件費を控除した額を記入。
※５　平成４年度以降の許可債に係る支払利息分を記入

（様式第１号別紙）
年　　月　　日　　　 
　　長崎県知事　　　　　　　　　　様

地方卸売市場の名称　　　　　　　　　　　　　　

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　

法人名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職及び氏名　　　　　　　

欠格事由非該当の誓約および反社会的勢力ではないこと等に関する表明・確約書　　

　私は、長崎県卸売市場施行細則に基づき、地方卸売市場認定申請を行うにあたり、卸売市場法（以下「法」と
いう）第14条において読み替えて準用する法第５条の欠格事由に該当しない旨、誓約すると共に、次の事項につ
いて表明、確約します。

１　　私[当社]は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、確
　　約　＜いたします・いたしません＞
① 暴力団
② 暴力団員
③ 暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者
④ 暴力団準構成員
⑤ 暴力団関係企業
⑥ 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ
⑦ 特殊知能暴力集団
⑧ その他前各号に準ずる者

２　　私[当社]は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者
　　（以下「反社会的勢力等」という。）と次の各号のいずれかに該当する関係がないことを表明、確約　＜い
　　たします・いたしません＞
① 反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係
② 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係
③ 自己、自社若しくは第三者に損害を与えるなど、反社会的勢力等を利用する関係
④ 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係
⑤ その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係

３　　私[当社]は、これらの各項のいずれかに反したと認められることが判明した場合及びこの表明・確約が虚
　　偽の申告であることが判明した場合は、催告なしで地方卸売市場認定を取り消されても一切異議を申し立て
　　ず、また、賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切申請者の責任とする
　　ことを表明、確約　＜いたします・いたしません＞