第３号様式（第３条関係）

誓約書

私は，長崎県相談支援従事者研修事業者の指定を受けるにあたって、長崎県相談支援従事者研修事業者指定要綱、その他関係法令等を遵守することを誓約します。
また、申請者の代表者又は役員等が、次のいずれにも該当する者ではないことを誓約します。
記

(1) 知事又は他の都道府県知事（指定都市又は中核市の市長を含む。）により研修事業者としての指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者
(2) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）に基づき、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設、指定一般相談支援事業者、指定特定相談支援事業者又は指定自立支援医療機関としての指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者
(3) 児童福祉法（昭和22年法律第164号）に基づき、指定障害児通所支援事業者、指定障害児入所施設又は指定障害児相談支援事業者としての指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者
(4) 介護保険法（平成９年法律第123号）に基づき、指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業
者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者としての指定又は許可を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者
(5) 知事又は他の都道府県知事（指定都市又は中核市の市長を含む。）により基準違反に関する改善勧告、改善命令その他行政処分を受け、その内容についての改善がなされていない者	

　　　年　　月　　日

　長崎県知事　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名                        印
                                            　法人又は団体にあっては，主たる事務
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所の所在地，名称及び代表者の氏名