指定申請・変更届等の添付書類(様式)

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 申請書様式指定申請書

新規指定(許可)申請書様式

 指定申請書(様式第1号)[Wordファイル/79KB]

更新指定(許可)申請書様式

 更新申請書(様式第1号の2)[Wordファイル/47KB]

 

指定事業者届出様式

指定を不要とする旨の申出書(様式第2号)[Wordファイル/33KB]

共生型居宅サービス事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出書(様式第2号の2)[[RTFファイル/74KB]

変更届出書(様式第3号)[Wordファイル/49KB]

廃止・休止届出書(様式第4号)[Wordファイル/34KB]

再開届出書(様式第4号の2)[Wordファイル/32KB]

指定辞退届出書(様式第5号)[Wordファイル/33KB]

介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(様式第6号)[Wordファイル/36KB]

介護老人保健施設管理者承認申請書(様式第7号)[Wordファイル/33KB]

介護老人保健施設広告事項許可申請書(様式第8号)[Wordファイル/31KB]

介護療養型医療施設指定変更申請書(様式第9号)[Wordファイル/33KB]

介護医療院開設許可事項変更申請書(様式第10号)[Wordファイル/36KB]

介護医療院管理者承認申請書(様式第11号)[Wordファイル/33KB]

介護医療院広告事項許可申請書(様式第12号)[Wordファイル/31KB]

付表

付表1 訪問介護[Wordファイル/54KB]

付表2 訪問入浴介護[Wordファイル/45KB]

付表3 訪問看護[Wordファイル/49KB]

付表4 訪問リハビリ[Wordファイル/41KB]

付表5 居宅療養管理指導[Wordファイル/43KB]

付表6 通所介護[Wordファイル/52KB]

付表7 通所リハビリ[Wordファイル/51KB]

付表8 短期入所生活[Wordファイル/178KB]

付表9 短期入所療養[Wordファイル/67KB]

付表10 特定施設入居者生活介護[Wordファイル/67KB]

付表11 福祉用具貸与[Wordファイル/46KB]

付表12 福祉用具販売[Wordファイル/44KB]

付表13 特別養護[Wordファイル/69KB]

付表14 老健施設[Wordファイル/93KB]

付表15 介護医療院[Wordファイル/93KB]

付表16-1 介護療養型医療施設(病院)(その1)[Wordファイル/60KB]

付表16-1 介護療養型医療施設(病院)(その2)[Wordファイル/51KB]

付表16-2 介護療養型医療施設(診療所)[Wordファイル/58KB]
※付表16-1、16-2は更新のみ

 

参考様式

兼務職員一覧[Excelファイル/16KB]

参考様式1(勤務形態一覧表)[Excelファイル/22KB]

参考様式2(経歴書)[Wordファイル/42KB]

参考様式3(平面図)[PDFファイル/8KB]

参考様式4(部屋別施設一覧表)[Excelファイル/21KB]

参考様式5(設備項目一覧表)[Wordファイル/25KB]

参考様式6(苦情処理概要)[Wordファイル/25KB]

参考様式8-1(受託居宅サービス一覧)[Excelファイル/20KB]

参考様式8-2(受託居宅サービス一覧<介護予防>)[Excelファイル/20KB]

<誓約書>

参考様式9-1(誓約書)<居宅サービス>[Wordファイル/48KB]

参考様式9-1(誓約書) <介護予防サービス>[Wordファイル/47KB]

参考様式9-1(誓約書) <介護療養型医療施設>[Wordファイル/47KB]

参考様式9-1(誓約書) <介護老人福祉施設>[Wordファイル/51KB]

参考様式9-1(誓約書) <介護老人保健施設>[Wordファイル/45KB]

参考様式9-1(誓約書)<介護医療院>[[Wordファイル/49KB]

参考様式9-2(役員等名簿)[Wordファイル/57KB]

参考様式10(介護支援専門員一覧)[Wordファイル/29KB]

通所介護・介護予防通所介護運営規程≪作成例≫[PDFファイル/110KB]

社会保険等への加入

【別紙1】社会保険等への加入状況について[Wordファイル/27KB]

業務管理体制整備届出

業務管理体制の整備に関する届出システム より受け付けております。 

老人福祉法関係様式

老人デイサービスセンター等設置届(第4号)[Wordファイル/13KB]

老人居宅生活支援事業開始届(第1号)[Wordファイル/15KB]

老人ホーム設置認可申請書(第8号)[Wordファイル/15KB]

指定居宅サービスと介護予防サービスの同時更新について

 指定居宅サービスと介護予防サービス両方の指定を受けており、サービス指定日が異なる事業所において、有効期限をあわせて更新する場合は、次の申出書を申請書類に添付してください。

指定更新を合わせる旨の申し出書(長崎県)[Wordファイル/16KB]

 更新手数料を前倒しで払うことになりますが、有効期限を揃えることで6年に2回の更新申請書類作成を1回にすることができます。
※指定権者が長崎県となっているサービス種別に限ります。

このページの掲載元

  • 長寿社会課
  • 郵便番号 850-8570  
    長崎県長崎市尾上町3番1号
  • 電話番号 095-895-2431(企画班)、2434(包括班)、2436(施設班)、2440(人材班)
  • ファックス番号 095-895-2576