委任状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　長崎県知事　大石　賢吾　様

委任者　所在地
                        　　　 商号又は名称
                     　　　  　代表者氏名　　　　　　　　　　     ㊞

　　下記の者を代理人として定め、次の権限を委任します。

記

　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

委任事項

　　　　「令和７年度長崎県原子力災害医療ネットワーク事業業務委託」の入札及び見積に関する一切の権限

　　備考　１　委任者の印鑑は届出済みの印鑑を使用すること。
　　　　　２　代理人の印鑑は、代理人が入札で使用する印鑑を使用すること。