令和７年　　月　　日提出
受験番号		受験職種	社会福祉
（心理）		
ふりがな
氏　  名		生年月日	　　平成　　年　　月　　日生	
あなたの性格
（該当するものを○で囲んでください。）
※複数回答可	　思案型　　実行型　　努力型　　頭脳型　　社交型
　実際型　　理論家　　学究的　　緻密　　　大まか
　忍耐強い　明朗　　　積極的　　慎重　　
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
得意な科目
研究課題		
クラブ活動、スポーツ・文化活動等		
趣味		
特技		
資格		
志望動機		
希望勤務地	１　　　　　　　　２　　　　　　　　３　　　　　　	
離島勤務の可否	可　　　　　　　　否	
他受験の状況
（他県や社会福祉施設など）	○　　　　　　　○　　　　 　　　○　　　　　　　※合格又は未発表のところを記入（未発表のところについてはその旨記入）