占用料等減免申請書

年　月　日　　　　　

　長崎県知事　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　

　占用料等の減額・免除を受けたいので、長崎県海域管理条例施行規則第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　用途及び利用計画

２　海域の位置及び面積
　(１)　位置

　(２)　面積

３　占用の期間

４　減額・免除を受けようとする占用料の額
　　　　　　　　　　　　　円

５　申請理由