様式第３号
設計者の資格に関する申告書
年　　月　　日
　　長崎県知事　　　　様
設計者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　次のとおり設計者の資格について申告します。	
　	による資格
建築士法等	資格内容	取得年月日	登録又は合格の番号	　	
		□　１級建築士
□　技術士（　部門）
□　その他（　　　）	年　月　日	　		
	学歴	学校の名称	学部及び学科	所在地	修業年限		
		　	　	　	　		
	実務経歴	勤務先	所在地	職名	在職期間		
		　	　	　	年　月から　年　月まで		
		　	　	　	年　月から　年　月まで		
		　	　	　	年　月から　年　月まで		
		合計	　	　	年　　　月		
	設計経歴	事業主体	工事施工者、施行場所	面積	　許認可の番号及び年月日		
		　	　	㎡	第　　　号
年　　月　　日		
		　	　	㎡	第　　　号
年　　月　　日		
	都市計画法施行規則第19条の該当資格	□第１号
□第２号	アイウエオカキ		
備考
　１　学歴の欄には、設計者の資格に関係のある学歴を記入すること。
　２　実務経歴及び設計経歴の欄には、宅地開発に関する経歴のみを記入すること。
　３　都市計画法施行規則第19条に規定する資格を有することを証する書類を添えること。