様式第５号

優良宅地証明申請書

租税特別措置法	
　第28条の４第３項第５号イ及び同法第31条の２第２項第14号ハ
　第63条第３項第５号イ及び同法第31条の２第２項第14号ハ	の規定に基づき　　	
　年　　　月　　　日付け認定番号第　　　　号の宅地造成につき、認定の内容に適合している旨の証明を申請します。

　　　年　　月　　日

　　長崎県知事　　　　様

証明申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　備考　証明申請に当たっては、申請文中当該証明の根拠となる条項以外の条項は抹消すること。
　　　　なお、申請が租税特別措置法第31条の２第２項第５号ハに基づくものでない場合には、申請文中「及び同法第31条の２第２項第５号ハ」を抹消すること。