様式第４号（第２条関係）

土石採取変更許可申請書

年　月　日　　　　　

　長崎県知事　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　長崎県海域管理条例第３条第１項第２号の許可にかかる事項を変更したいので、同条第２項の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　許可年月日及び許可番号　　　　　年　月　日　　　第　　　号

２　変更の内容及び理由
変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更の理由	　	
備考