（様式第１号）

年　　月　　日

地方卸売市場開設認定申請書

　　長崎県知事　　　　　様

地方卸売市場の名称　　　　　　　　　　　

申請者住所　　　　　　　　　　　

法人名称　　　　　

代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　

　　地方卸売市場の開設の認定を受けたいので、卸売市場法第13条１項の規定により次のとおり申請します。

１．開設者等

地方卸売市場を開設しようとする者	住所	　	
	氏名

代表者の役職及び氏名	　	
地方卸売市場の名称	　	
地方卸売市場の所在地	　	
連絡先		
改正前の開設年月		

２．施設

施設の名称	設置年月	面積	施設の名称	設置年月	面積	
	年　　月	㎡		年　　月	㎡	
	年　　月	㎡		年　　月	㎡	
	年　　月	㎡		年　　月	㎡	
	年　　月	㎡		年　　月	㎡	
（注）卸売場、仲卸売場および倉庫（冷蔵又は冷凍で保管するものを含む）については、生鮮食料品等の区分ごとに記載すること

３．取扱品目並びに品目ごとの数量・金額

（１）取扱品目：

（２）取扱品目ごとの数量及び金額の実績及び見込み
取扱品目	実績（　　　　年度）	見込み（　　　　年度）	
	トン

千円	トン

千円	
	トン

千円	トン

千円	
※	実績の欄には直近年度の数量および金額を記載し、見込みの欄には申請年度の見込み数量および金額を記載
※	花きについては、金額のみを記載

４．卸売市場の業務運営体制

（記載上の注意）
　組織図で示し、各部門担当役員の氏名、担当業務の従業員数および業務概要を付記すること。（別添可）

５．開設者の財務状況（直近の年度について記載すること）

（１）収支状況
民設
準公設	資本金	資本合計（純資産額）	経常損益	
				
公設	総収入	うち使用料	うち一般会計からの繰出金	
				
	総支出	うち市場管理費	うち建設改良費	
				
※	直近年度の貸借対照表及び損益計算書並びに申請年度の貸借対照表及び損益計算書の見込みを添付すること
※	地方公共団体が申請する場合には、（様式第1号別表）に記載の上添付すること。

（２）長期借入金及び起債の返済・償還計画
年　度	元　金	利　子	元金+利子	
年度
（直近年度）	千円	千円	千円	
年度				
年度				
年度				
年度				
※	事業年度における長期借入金及び起債について、各年度末における長期借入金及び起債の残高の見込みを記載すること。

６．卸売業者の財務状況（直近の年度について記載すること）

名称	代表者名	取扱品目	資本金	資本合計
（純資産額）	経常損益	取扱実績	
						トン
千円	
						トン
千円	
※	開設者と卸売業者が同一会社の場合は記入を省略できる
※	開設者と卸売業者が異なる場合は、卸売業者の直近年度の貸借対照表及び損益計算書を添付すること
※	純資産額については、賃借対照表の純資産額合計を記載する。

７．取引参加者等の状況
（単位：社または人）
取扱品目	仲卸業者	小売業者	仲買業者	加工業者	他市場の
卸売業者	その他	計	

※	市場の取扱品目ごとに記載すること

（添付書類等）
新たに開設認定を申請する者	既に改正前の卸売市場法における
開設許可を受けている者	
⃝	業務規程
⃝	長崎県卸売市場法施行細則様式第１号別紙
⃝	地方公共団体が申請する場合には、長崎県卸売市場法施行細則様式第1号別表
⃝	開設者に関する書類
•	定款
•	登記事項証明書
•	役員名簿及び役員の履歴書
•	長崎県卸売市場法施行細則様式第9号（開設者が事業の開始後1年を経過していないものである場合にあっては、申請の日を含む年度の事業計画書）
•	卸売市場の施設の配置図
⃝	卸売業者に関する書類
•	定款
•	登記事項証明書
•	役員名簿
•	長崎県卸売市場法施行細則様式第4号（卸売業者が事業の開始後1年を経過していないものである場合にあっては、申請の日を含む年度の事業計画書）	⃝	業務規程
⃝	長崎県卸売市場法施行細則様式第１号別紙
⃝	地方公共団体が申請する場合には、長崎県卸売市場法施行細則様式第1号別表