○不利益処分についての審査請求様式集

令和４年３月31日から適用
規則の関係条項	書面の様式名	様式番号	
第3条第1項	審査請求書	様式第1号	
第4条第3項	審査請求書記載事項変更届	様式第2号	
第8条第2項	審査併合（分離）申立書	様式第3号	
第9条第1項	審査請求承継申出書	様式第4号	
削除		様式第5号	
第10条第2項	審査請求取下申出書	様式第6号	
第11条第1項	処分取消（修正）通知書	様式第7号	
第11条第2項	処分修正に伴う審査請求継続（取下）申出書	様式第8号	
第12条	取消判決等確定通知書	様式第9号	
第14条第2項	代表者選任届	様式第10号	
第14条第2項	代表者解任届	様式第11号	
第15条第4項	代理人選任届	様式第12号	
第15条第4項	代理人解任届	様式第13号	
第18条第1項	口頭審理請求（請求撤回）書	様式第14号	
第18条第2項	口頭審理公開請求（請求撤回）書	様式第15号	
第20条第1項	口頭審理日時変更申立書	様式第16号	
第21条第1項	答弁書	様式第17号	
第21条第2項	反論書	様式第18号	
第22条	準備書面	様式第19号	
第24条第2項	求釈明申立書	様式第20号	
第24条第2項	釈明書	様式第21号	
第31条第3項	書証申出書	様式第22号	
第31条第4項	文書提出要求申立書	様式第23号	
第31条第5項	証人申出書	様式第24号	
第33条第3項	証人不出席届	様式第25号	
第35条第2項	宣誓書	様式第26号	
第37条第1項	口述書	様式第27号	
第38条第5項	当事者尋問申出書	様式第28号	
第40条	鑑定申立書	様式第29号	
第41条第1項	検証申立書	様式第30号	
第42条第2項	証拠の所在地における証拠調べ申出書	様式第31号	
第43条第2項	書面審理における請求人の意見口頭陳述申立書	様式第32号	
第53条第3項	再審請求書	様式第33号	
第53条第6項	再審請求書記載事項変更届	様式第34号	

審査請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
長崎県人事委員会　様	
請求人又は
代理人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　	
地方公務員法第49条の２第１項の規定により下記のとおり審査請求をします。	
記	
請求人氏名（生年月日）	（フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　年　　月　　 日生）	
住　　　　　　　　　　　　　所	〒　　　　　－	
現に職員である場合は
職　　　名　　・　　所　　　属		
請求人が処分を受けた
当時の職名・所属		
処分者の職・氏名		
処分の内容		
処分を受けた年月日
(処分説明書の交付を受けた年月日、
交付されなかったときはその経緯)	
年　　月　　日

（　　　　　　年　　月　　日）	
処分があったことを
知った年月日	年　　月　　日	
審理の方法（○で囲む）	　　 書面審理　　　公開口頭審理　　　非公開口頭審理	
審査請求の趣旨及び
処分に対する不服の理由	　　　別紙のとおり	
人事委員会から請求人
に対する通知先・連絡先
（所在地・電話番号）		
代理人選任届出書（代理人によって審査請求する場合に記入すること。）	

	（フリガナ）
代理人の氏名	
	代理人の職名
又は職業	

	
	代理人の住所
及び連絡先	
　　　　　　　　（電話）		
私は、上記の者を代理人に選任し、審査請求に関する一切の権限（審査請求を取り下げる権限を含む。）を委任したので届け出ます。
年　　月　　日
請求人の氏名　　　　　　　　　	
様式第１号

注１　審査請求書は、正副各１通を提出すること。
　２　処分説明書の交付を受けたときは、その写しを添付すること。
　３　必要な資料を添付することができる。
　４　代理人が職員の場合は、職名と併せて所属名を記入すること。
　５　代理人に審査請求の取下げを委任しないときは、「（審査請求を取り下げる権限を含む。）」の文言を抹消すること。
６　地方公務員法第49条の３に規定する期間の経過後において審査請求をする場合には、規則第６条第２項に規定す
　る正当な理由を別紙に記載すること。

様式第２号
審査請求書記載事項変更届
年　　月　　日　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け処分に係る審査請求書の記載事項に変更を生じたので、下記のとおり届け出ます。

記	
変更の内容	変更事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　注　代理人によって届出をする場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。

様式第３号
審査併合（分離）申立書

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　下記の審査請求は、併合（分離）して審査されるよう申し立てます。

記	
事案名	
「　　　　　　　　　　　　　　　　　事案」	
併合（分離）を申し立てる理由	　	
　注１　請求人（処分者）の数が多い場合には、○○外○名として、別紙に記名すること。
　　２　代理人によって申立をする場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。
　　３　不要な文言は、抹消すること。

様式第４号

審査請求承継申出書

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

審査請求人相続人　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　私は、「　　　　　　　　　　　　　　事案」の審査請求人　　　　　　　　　　が、　　　　年　　月　　日に死亡したことに伴い、審査請求手続を承継することを申し出ます。
　なお、代理人については、審査請求人　　　　　　　　の代理人　　　　　　　　を引き続き代理人として選任します。	
　注１　戸籍謄本等相続を証明する書面を添付すること。
　　２　従来の代理人を選任しない場合は、なお書きを削除すること。

様式第６号
審査請求取下申出書

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　

　下記事案の審査請求を取り下げます。

記	
取下げをする事案名	
「　　　　　　　　　　　　　　事案」	
　注　代理人によって申出をする場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。

様式第７号
処分取消（修正）通知書

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

処分者　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、　　　　年　　月　　日その処分を取り消したので（修正したので）通知します。	
　注１　代理人によって通知をする場合は、処分者欄に代理人の記名をすること。
　　２　不要な文言は、抹消すること。

様式第８号
処分修正に伴う審査請求継続（取下）申出書

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、　　　　年　　月　　日にその処分が取り消され（修正され）たことに伴い（ましたが）、前記事案を取り下げます（の審査請求を継続します）。	
　注１　代理人によって申出をする場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。
　　２　不要な文言は、抹消すること。

様式第９号
取消判決等確定通知書

年　　月　　日　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、処分を取り消す（無効を確認する）判決が確定したので通知します。

記	
判決確定年月日	　　　　年　　月　　日	
判決の内容	　	
　注　代理人によって通知をする場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第10号
代表者選任届

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　

請求人　　　　　　　　　　　　

　下記の併合審査事案について、下記の者を代表者に選任したので届け出ます。

記	
併合審査事案名	「　　　　　　　　　　　　　　事案」	
（フリガナ）

代表者氏名
	　	
　注１　審査請求人が多数人に及ぶ場合は、○○外○名として、他の者は別紙に記名すること。
　　２　代理人によって届ける場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。

様式第11号
代表者解任届

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　

請求人　　　　　　　　　　　　

　下記の併合審査事案について、下記の代表者を解任したので届け出ます。

記	
併合審査事案名	「　　　　　　　　　　　　　　事案」	
解任した代表者の氏名	　	
　注１　審査請求人が多数人に及ぶ場合は、○○外○名として、他の者は別紙に記名すること。
　　２　代理人によって届ける場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。

様式第12号
代理人選任届

年　　月　　日　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け処分に係る審査請求事案について、下記の者を代理人に選任したので届け出ます。

記	
フリガナ

代理人の氏名	　	
住所	（〒　　　―　　　　）

	
電話番号

（連絡先）	　	
職業

（所属・職名）	　	
委任する事項

（代理権の範囲）	審査請求に関する一切の権限（審査請求を取り下げる権限を含む。）

	
　注１　審査請求の取下げを委任しないときは、「（審査請求を取り下げる権限を含む。）」の文言を抹消すること。
　　２　複数の代理人を選任するときは、代理人の氏名、住所、電話番号（連絡先）、職業（所属・職名）、委任する事項（代理権の範囲）を別紙に記載すること。
　　３　審査請求人が多数人に及ぶ場合は、○○外○名として、他の者は別紙に記名すること。

様式第13号
代理人解任届

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け処分に係る審査請求事案について、さきに選任した下記の代理人を解任したので届け出ます。

記	
解任した代理人の氏名	　	
　注　審査請求人が多数人に及ぶ場合は、○○外○名として、他の者は別紙に記名すること。

様式第14号
口頭審理請求（請求撤回）書

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け処分に係る審査請求事案について、公開（非公開）口頭審理を請求（の請求を撤回）します。	
　注１　審査請求人が多数人に及ぶ場合は、○○外○名として、他の者は別紙に記名すること。
　　２　代理人によって請求（請求撤回）する場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。
　　３　不要な文言は、抹消すること。

様式第15号
口頭審理公開請求（請求撤回）書

年　　月　　日　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け処分に係る審査請求事案について、口頭審理の公開を請求（の請求を撤回）します。	
　注１　審査請求人が多数人に及ぶ場合は、○○外○名として、他の者は別紙に記名すること。
　　２　代理人によって請求（請求撤回）する場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。
　　３　不要な文言は、抹消すること。

様式第16号
口頭審理日時変更申立書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」の口頭審理の日時について、下記のとおり変更されるよう申し立てます。

記	
変更を申し立てる口頭審理の日時	　　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分	
変更申立の理由	　	
変更後希望日時	　	
　注１　理由は、具体的かつ詳細に記載し、理由を証明する資料があればそれを添付すること。
　　２　代理人によって申し立てる場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第17号
答弁書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

処分者　　　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり答弁します。

記	
審査請求人の氏名	　	
答弁事項	　	
　注１　答弁の内容は、処分の理由に関する具体的な説明及び審査請求人の主張に対する答弁について、具体的かつ詳細に記載すること。この場合、記載する事項が多いときは、別紙を用いること。
　　２　代理人によって答弁する場合は、処分者欄に代理人の記名をすること。

様式第18号
反論書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり反論します。

記	
反論しようとする答弁書の年月日	年　　　　月　　　　日付け答弁書	
反論事項	　	
　注１　反論の内容は、処分者の主張に対する認否及び反論について、具体的かつ詳細に記載すること。この場合、記載する事項が多いときは、別紙を用いること。
　　２　代理人によって反論する場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。

様式第19号
準備書面

年　　月　　日　　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり陳述します。

記	
　注１　陳述の内容は、具体的かつ詳細に記載すること。この場合、記載する事項が多いときは、別紙を用いること。
　　２　代理人によって提出する場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第20号

求釈明申立書

年　　月　　日　　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり求釈明を申し立てます。

記	
　注１　求釈明事項は、具体的かつ明確に記載すること。この場合、記載する事項が多いときは、別紙を用いること。
　　２　代理人によって申し立てる場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第21号

釈明書

年　　月　　日　　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」に関する　　　　年　　　月　　　日付け求釈明について、下記のとおり釈明します。

記	
　注１　釈明の内容は、具体的かつ明確に記載すること。この場合、記載する事項が多いときは、別紙を用いること。
　　２　代理人によって釈明する場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第22号

書証申出書

年　　月　　日　　

　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり書証を申し出ます。

記	
証拠資料の表示	証拠資料の作成者	証明すべき事実及びこれと書証との関係	
記号番号	書証の名称			
　	　	　	　	
注１　「記号番号」は、請求人申出の場合は「甲」と、処分者申出の場合は「乙」と表記して、通し番号を記入すること（例：甲第１号証、甲第２号証、・・・・）。
　２　「書証の名称」は、その名称を具体的に記載すること。
　３　申し出る証拠資料が多いときは、記載欄に横線を引いて証拠資料毎に区分して記載し、記載欄が不足する場合には、別紙を用いること。
　４　代理人によって申し出る場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第23号
文書提出要求申立書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり文書提出要求を申し立てます。

記	
文書の表示及び趣旨	　	
文書の所持者	　	
証明すべき事実及びこれと文書との関係	　	
　注１　文書の趣旨（内容等）は、具体的に記入すること。
　　２　証明すべき事実及びこれと当該文書との関係は、具体的に明示すること。
　　３　記入する事項が多い場合は、別紙を用いること。
　　４　代理人によって申し立てる場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第24号
証人申出書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり証人を申し出ます。

記	
フリガナ

証人の氏名	　	
証人の住所	（〒　　　―　　　　）

職業
（所属・職名）	　	
証明すべき事実及びこれと証人との関係	　	
尋問事項の要領及び尋問に要する見込み時間	　	
人事委員会からの呼出しを要するか否かの別	　　　　　要　・　否	
　注　代理人によって申し出る場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第25号
証人不出席届

年　　月　　日　　

　　　長崎県人事委員会　様

証人　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け処分に係る審査請求事案について、　　　　年　　月　　日付けで、証人として出席するよう呼出しを受けましたが、下記の理由により出席できませんので届け出ます。

記	
出席できない理由	　	
　注　出席できない理由は、具体的かつ詳細に記載し、理由を証明する資料があればそれを添付すること。

様式第26号
宣誓書

　良心にしたがって真実を述べ、何事もかくさず、何事もつけ加えないことを誓います。

年　　　月　　　日　　　　　　　　

証人　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

様式第27号
口述書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

証人　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け処分に係る審査請求事案に関する貴委員会の　　　　年　　月　　日付け口述書提出要求について、下記のとおり証言します。
　なお、証言にあたって署名した宣誓書を別紙のとおり添付します。

記	
証言事項	証言内容	
　	　	
　注１　宣誓書は、様式第26号を用いること。
　　２　「証言内容」は、証言事項ごとに整理し、具体的かつ明確に記載すること。
　　３　記載する事項が多い場合は、別紙を用いること。

様式第28号
当事者尋問申出書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」ついて、下記のとおり当事者本人尋問を申し出ます。

記	
フリガナ

当事者本人の氏名	　	
証明すべき事実	　	
尋問事項の要領及び尋問に要する見込み時間	　	
　注　代理人によって申し出る場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第29号
鑑定申立書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり鑑定を申し立てます。

記	
鑑定事項	　	
証明しようとする事項及び立証趣旨	　	
　注　代理人によって申し立てる場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第30号
検証申立書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり検証を申し立てます。

記	
検証物の表示	　	
検証物の所在地	　	
検証の目的	　	
証明しようとする事項及び立証趣旨	　	
　注　代理人によって申し立てる場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第31号
証拠の所在地における証拠調べ申出書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様

請求人（処分者）　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり証拠の所在地における証拠調べを申し出ます。

記	
証人等または証拠資料の名称	　	
証拠の所在地	　	
証拠の所在地における証拠調べが必要な理由	　	
　注　代理人によって申し出る場合は、請求人（処分者）欄に代理人の記名をすること。

様式第32号
書面審理における請求人の意見口頭陳述申立書

年　　月　　日　　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり口頭で意見を述べる機会を与えられるよう申し立てます。

記	
意見を述べようとする事項	　	
　注　代理人によって申し立てる場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。

様式第33号
再審請求書

年　　月　　日　　
　　　長崎県人事委員会　様	
　	請求人（処分者）又は代理人の氏名	　　	
　「　　　　　　　　　　　　　　事案」について、下記のとおり再審を請求します。

記	
請求人氏名・生年月日住所
現に職員である場合は職名・所属	（フリガナ　　　　　　　）
（　　年　　月　　日生）
〒　　　―	
裁決書に記載された請求人の氏名並びに処分者の職・氏名	（請求人の氏名）
（処分者の職・氏名）	
処分の内容	　	
処分を受けた年月日	　　　　年　　月　　日	
裁決の内容	　	
裁決の年月日	　　　　年　　月　　日	
再審を請求する理由	　	
人事委員会から請求人に対する通知・連絡先（所在地・電話番号）	　	
代理人選任届出書（代理人によって再審請求する場合に記入すること。）	
　	（フリガナ）
代理人の氏名	　	代理人の職名又は職業	　	　	
	代理人の住所及び連絡先	
（電話）　　　　　　　　　　　　　		
　私は、上記の者を代理人に選任し、再審請求に関する一切の権限（再審請求を取り下げる権限を含む。）を委任したので届け出ます。
　　　　　　　年　　月　　日
請求人の氏名　　　　　　　　　　	
注１　「再審を請求する理由」は、規則第35条１項各号との関係を明示し、その根拠を具体的かつ詳細に記載すること。
この場合、記載する事項が多いときは、別紙を用いること。
２　代理人が職員の場合は、職名と併せて所属名を記入すること。
３　代理人に再審請求の取下げを委任しないときは、「（再審請求を取り下げる権限を含む。）」の文言を抹消すること。

様式第34号
再審請求書記載事項変更届

年　　月　　日　　

　　　長崎県人事委員会　様

請求人　　　　　　　　　　　　

　「　　　　　　　　　　　　　　事案」の再審請求書記載事項に変更を生じたので、下記のとおり届け出ます。

記	
変更の内容	変更事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　注　代理人によって届け出る場合は、請求人欄に代理人の記名をすること。