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補装具費支給に係る事務取扱(取扱要領、作成マニュアル)

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令和8年3月1日で諸様式等の一部を修正しました。

1.長崎県補装具費支給に係る判定事務取扱要領 様式集（令和8年3月1日施行）

  種別 書式名称
依頼書   判定依頼書(様式1)(R8.3) (DOC 41KB)
 

意見書交付依頼書(様式2)(R8.3) (DOC 35KB)

 意見書・
処方箋

 義肢・装具 補装具費支給意見書(義肢・装具意見書)(様式3)(R8.3) (XLS 53KB)

殻構造義手処方箋(様式4)(R8.3) (XLS 56.5KB)
殻構造義足処方箋(様式5)(R8.3) (XLS 51.5KB)
骨格構造義手処方箋(様式6)(R8.3) (XLS 48KB)
骨格構造義足処方箋(様式7)(R8.3) (XLS 58KB)
上肢装具処方箋(様式8)(R8.3) (XLS 73KB)
下肢装具処方箋(様式9)(R8.3) (XLS 79KB)
体幹装具処方箋(様式10)(R8.3) (XLS 71KB)
姿勢保持装置 補装具費支給意見書(姿勢保持装置)(様式11)(R8.3月) (XLS 74KB)
姿勢保持装置処方箋(様式12)(R8.3) (XLS 64.5KB)
車椅子 補装具費支給意見書(車椅子_肢体不自由障害者用)(様式13)(R8.3) (XLS 90KB)
補装具費支給意見書(車椅子_心臓機能障害者用)(様式14)(R8.3) (XLS 96.5KB)
補装具費支給意見書(車椅子_呼吸器障害者用)(様式15)(R8.3月) (XLS 342KB)
車椅子処方箋(様式16)(R8.3) (XLS 217KB)
電動車椅子 補装具費支給意見書(電動車椅子_肢体不自由障害者用)(様式17)(R8.3) (XLS 200KB)
補装具費支給意見書(電動車椅子_心臓機能障害者用)(様式18)(R8.3) (XLS 206KB)
補装具費支給意見書(電動車椅子_呼吸器機能障害者用)(様式19)(R8.3) (XLS 216KB)
標準形電動車椅子処方箋(様式20)(R8.3) (XLS 133KB)
簡易形電動車椅子処方箋(様式21)(R8.3) (XLS 220KB)
重度障害者意思伝達装置 補装具費支給意見書(重度障害者用意思伝達装置)(様式22)(R8.3) (XLS 77.5KB)
重度障害者用意思伝達装置処方箋(様式23)(R8.3) (XLS 45KB)
眼鏡等 補装具費支給意見書(眼鏡等)(様式24)(R8.3) (XLS 54KB)
補聴器 補装具費支給意見書・処方箋(補聴器)(様式25)(R8.3) (XLS 81.5KB)
車載用姿勢保持装置・歩行器・起立保持具・排便補助具 補装具費支給意見書(車載用姿勢保持装置・歩行器・起立保持具・排便補助具)(様式35)(R8.3) (XLS 47KB)
特例補装具 補装具費支給意見書(特例補装具)(様式26)(R8.3) (XLS 37KB)
調査書 電動車椅子 電動車椅子環境調査書(様式27)(R8.3) (XLS 49.5KB)
重度障害者意思伝達装置

重度障害者用意思伝達装置 判定依頼調査書(様式28)(R8.3) (XLSX 24.6KB)
文書判定用 補装具文書判定に関する調査書(様式29)(R8.3) (XLS 36.5KB)
直接判定用 補装具直接判定に関する調査書(様式30)(R8.3) (DOC 29.5KB)
介護保険対象者用 介護保険に係わる調査書(様式31)(R8.3) (XLS 60.5KB)
補聴器 補聴器 両耳申請時の調査書(様式32)(R8.3) (XLS 33KB)
補聴器 耳あな型申請時の調査書(様式33)(R8.3) (XLS 33KB)
骨格構造義足用 骨格構造義足判定に関する調査書(様式30のア)(R8.3) (XLS 42.5KB)
骨格構造義肢調査書(様式34)(R8.3) (XLS 55.5KB)

確認票

 人工内耳用

人工内耳用音声信号処理装置(修理)確認票(様式36)(R8.3) (XLS 43.5KB)
証明書 重度障害者意思伝達装置 重度障害者用意思伝達装置 専用機器証明書(様式37)(R8.3) (XLSX 16KB)

2．補装具費支給に係る判定事務取扱要領（令和8年3月1日施行）

このページの掲載元

障害福祉課

郵便番号850-8570
長崎県長崎市尾上町３番１号

電話番号 095-895-2451

ファックス番号 095-823-5082

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